Un entretien au sujet du Covid 19 avec le Professeur Romain Pirracchio, chef du service d’anesthésie et de médecine périopératoire à l’hôpital Zuckerberg de San Francisco (ZSFG) et professeur à l’Université de Médecine de l’Hôpital de San Francisco (UCSF).
Après des allers et retours entre l’hôpital Georges Pompidou à Paris où il occupait des fonctions équivalentes et UCSF, ce passionné de biostatistiques est maintenant installé à San Francisco où il dirige son service au ZSFG et poursuit des recherches à UCSF.
A ce jour, on recense à peine plus de dix cas mortels dans la ville de San Francisco, une cinquantaine sur Santa Clara… Ces chiffres semblent faibles par rapport au reste du monde. Avez-vous une explication ?
Il y a plusieurs évidences et une potentialité. Le mode de vie et la densité de population à San Francisco font que les habitants ont moins de contacts interpersonnels que dans une ville comme New York ; l’utilisation des transports en commun est limitée.
Dans la même veine, il est indéniable que la mise en place d’un confinement très précoce a eu un effet positif pour lutter contre la propagation du Covid tout comme la capacité de San Francisco à passer en télétravail. Tous ces facteurs ont évidemment joué.
Mais il y a une troisième piste qui n’est pas encore démontrée mais qui est testée en ce moment même : l’éventualité qu’il y ait plus d’immunité qu’on ne l’avait anticipé parmi la population de la baie.
Une équipe de Stanford est en train de tester l’hypothèse selon laquelle le virus aurait peut être circulé dans la baie dès fin 2019. Le virus du Covid 19 était encore inconnu à ce moment là mais on sait que les échanges sont nombreux avec l’Asie en général, et avec la Chine en particulier.
La population aurait donc pu développer une immunité collective plus importante qu’on ne l’avait anticipée. C’est en train d’être évalué. On ne sait pas encore mais c’est possible.
On a l’impression qu’aux Etats-Unis les populations les plus touchées sont les populations latinos et afros-américaines ? Vous confirmez ?
Là aussi, il peut y avoir un biais… On observe que ces populations sont diagnostiquées à un stade assez avancé de la maladie. La proportion de personnes qui ont besoin d’être hospitalisées, voire hospitalisées en soins intensifs, pourrait être plus importante que dans les autres groupes.
Probablement qu’elles restent plus longtemps chez elles avant d’aller se faire tester. Ces populations moins favorisées ont un accès plus difficile aux soins, et se présentent dans un état plus avancé de la maladie. Par conséquent, ils apparaissent sur-représentés dans les statistiques.
Un autre facteur qui explique ces chiffres parmi les populations latinos ou afro-américaines, c’est que l’on sait bien qu’elles sont malheureusement encore sous-représentées dans les industries locales telles que la Tech. Pas conséquent, elles ont moins la capacité de télétravailler, plus de contacts persistants avec le public, et ainsi plus de risque d’être infectées.
Avez-vous des nouvelles projections, des nouveaux chiffres à partager avec nous concernant l’évolution dans la région ?
Les modèles qui ont été développés initialement sont en train d’être très largement revus à la lumière des chiffres quotidiens. On semble se projeter vers un nombre de cas un peu moins important que ce que l’on avait anticipé au départ, avec potentiellement une présence de la maladie qui sera prolongée dans le temps. Cela illustre ce fameux concept d’aplatissement de la courbe qui consiste non pas à réduire le total du nombre de cas, mais à allonger la durée de l’épidémie pour éviter la saturation des services de soins en particulier.
On a l’air d’être dans la situation d’une courbe relativement plate ; Il est donc possible que la maladie circule un peu plus longtemps mais qu’elle soit moins meurtrière ici qu’ailleurs.
Le Wall Street Journal parlait hier de l’hypothèse d’une sur-réaction du système immunitaire face au virus qui provoquerait la mort…
Absolument ! Il y a beaucoup d’hypothèses en cours sur le mécanisme de la forme grave de la maladie. On n’a pas encore parfaitement décodé la façon dont cette forme grave se développe mais il y a en partie, une sur-réaction inflammatoire. La partie du système immunitaire qui déclenche l’inflammation a l’air de réagir de façon exagérée.
La forme grave de la maladie ne semble pas être liée à la présence de quantité importante de virus. Il y a même des cas où l’on ne trouve plus trace du virus alors que la maladie est en pleine explosion.
Ce n’est pas du tout singulier au Covid, on retrouve ce phénomène de sur-réaction du système immunitaire dans d’autres pathologies mais la raison qui la déclenche dans ce cas précis n’est pas encore tout à fait comprise. C’est précisément l’objet de beaucoup de travaux de recherche.
Utiliser le plasma des personnes guéries… Une vraie piste ? Une solution que l’on pourrait déployer à grand échelle ?
Cela fait partie des nombreuses pistes sur lesquelles les recherches se font en ce moment.
L’utilisation du plasma avait été remise au goût du jour dans le contexte d’Ebola. C’est théoriquement assez séduisant mais en pratique cela pose la question de la mise à disponibilité à large échelle.
Récupérer suffisamment de plasma chez des sujets qui ont produit des anticorps et qui ont développé l’immunité contre la maladie, c’est compliqué. Je vois difficilement cette piste comme étant une solution à grande échelle. En l’état actuel des choses, son déploiement me parait être un frein.
En France, on parle beaucoup d’un app “StopCovid” que l’on installerait sur les téléphones des personnes qui le souhaiteraient afin de les alerter si elles entrent en contact avec quelqu’un qui est porteur du virus. Vous en pensez quoi ?
Cela provoque évidemment un débat scientifique mais aussi un débat philosophique et politique. Je m’abstiendrai de commenter sur la partie philosophique et politique parce que ce n’est pas mon domaine d’expertise. Néanmoins je comprends tout à fait que cela soulève une controverse concernant les libertés individuelles, même en période de crise.
Sur le plan purement scientifique, il est évidemment plus facile de piloter une politique quand on sait où sont les gens à risque, c’est un fait. Mais théoriquement, il faudrait avoir une quasi exhaustivité de cette information pour que cela soit efficace. Or, c’est impossible ! Tout le monde n’a pas accès à la technologie, personne ne peut garantir que cela fonctionnera en permanence…
Je pense que si le déploiement est partiel, ce ne sera pas très efficace. C’est une belle théorie mais le bénéfice n’est pas énorme à mon avis.
Je peux même vous dire que nous avons évoqué le sujet d’une app au sein de UCSF au début du confinement, mais que nous avons rapidement enterré l’idée.
Cela n’empêche pas de réfléchir à la possibilité de la proposer de manière ciblée. Je ne crois pas à cette solution à grande échelle, et il faut à mon avis une adhésion volontaire.
Votre retour d’expérience sur le système de santé décentralisé à l’américaine ou le système de santé centralisé en France…
Il est indéniable que l’absence de centralisation complique le fait d’avoir une réponse coordonnée en cas de crise. Mettre en place rapidement des collaborations inter-régions comme celles que l’on a vues en France serait impossible ici.
Dans le cas de la France, nous avons ce qui s’appelle le Plan Blanc. Dès qu’il est décidé, c’est toute une série d’actions qui se déclenchent et qui orchestrent l’ensemble des acteurs du système de soin à l’échelle nationale.
Ici, bien entendu les états et les villes ont un rôle à jouer en amont pour ce qui est de la politique de la santé publique mais en cas de crise, ils ne vont pas par exemple faciliter d’emblée la répartition des patients entre UCSF et Kaiser.
Si deux structures hospitalières décident de travailler ensemble, cela repose au départ sur des initiatives individuelles. C’est plus compliqué, mais notre département à UCSF a récemment envoyé un contingent de vingt soignants à New York. Cela s’est fait sur un mode de solidarité entre structures car les personnes se connaissaient.
Avez-vous une recommandation concernant le port du masque ?
C’est une question compliquée car on ne sait pas exactement quel niveau d’exhaustivité il faut pour que cela soit efficace. Si vous prenez la Corée du Sud par exemple, dès que la saison de la grippe arrive, tout le monde porte un masque. Même si ce n’est pas parfait, il est très probable que cela diminue la propagation de la maladie.
Mais si on incite seulement les gens à porter un masque sans l’imposer à tout le monde, on ne sait pas si cela aurait un effet significatif.
Imaginez que l’on impose le port du masque et que les populations aient accès à des masques de qualité, en quantité suffisante, cela aiderait-il au déconfinement ?
Cela semble être une option dont on ne connaît pas l’efficacité pour l’instant. Il semble que cela puisse participer aux mesures de déconfinement mais encore une fois, on ne connaît pas son efficacité exacte.
Dans le cas de la Chine, il semblerait que cela fonctionne mais il faut attendre pour avoir le recul nécessaire.
Il faut aussi prendre en considération un facteur qui est celui de la saisonnalité de l’infection et du taux de circulation du virus que l’on ne connaît pas encore. Si vous prenez le modèle du virus de la grippe, on sait que cette saisonnalité existe avec un pic, puis une diminution qui est liée à la vie du virus, mais aussi au fait que la population s’immunise à force d’être exposée à ce virus.
Dans la cas du Covid, à partir du moment où il y aura une proportion importante de la population qui aura été exposée, il y aura moins de risque que le déconfinement se passe mal. Le temps est donc un élément fondamental avant le déconfinement.
Un conseil à partager ?
Continuer à suivre les mesures dictées par le département de santé publique ! Si les consignes sont de rester confiné et de respecter les règles de distanciation sociale, il faut les suivre.
Si on sort spontanément du confinement en ne se fiant qu’aux signes optimistes sur-interprétés, on risque de raviver la circulation du virus.
San Francisco a probablement pris les bonnes mesures, mais San Francisco n’est pas encore passé au travers de l’épidémie.
Merci Professeur Pirracchio
